Согласие

Информированное добровольное согласие пациента на предоставление медицинских услуг на платной основе

«___»______________ 20__ г.

На основании п. 7. ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, ______________________________________________________________________ желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Импульс».

Я получил(а) полное и всестороннее разъяснение о предлагаемых диагностических мероприятиях и лечении моего заболевания.

Мне разъяснено, что я могу получить данные услуги бесплатно, в рамках системы обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области области, следующие диагностические процедуры и лечение, соответствующие моему заболеванию а именно: Оказание экстренной и неотложной помощи.

Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним за счет своих личных средств и иных источников дохода, не запрещенных действующим законодательством.

Я уведомлен о том, что при несоблюдении указаний (рекомендаций), назначенного режима лечения медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу может повлечь за собой:

- снижение качества предоставляемой платной медицинской услуги;

- невозможность ее завершения в срок;

- отрицательное воздействие на состояние здоровья пациента.

Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего информированного добровольного согласия, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

Информацию до Потребителя довел: ___________________________________________________________________

(должность, ФИО)

_________________________________________ подпись врача

_________________________________________ подпись потребителя